La relación entre los siniestros médicos y las empresas aseguradoras constituye uno de los engranajes más complejos e indispensables de la medicina contemporánea. Además va más allá de ser una transacción administrativa porque representa el punto donde confluyen la vulnerabilidad del paciente, la responsabilidad científica del profesional de la salud y los modelos de análisis de riesgo financiero.
Al igual que ocurre con otros campos de la salud, el avance tecnológico ha transformado por completo esta labor. En especial a partir del desarrollo de la inteligencia artificial (IA) se ha observado un cambio que todavía no termina.
Para profundizar más en el tema, en Saludiario tuvimos la oportunidad de entrevistar a Carlo Puerto, quien es Chief Information Officer (CIO) de Grupo Interesse. Nos habló desde los retos actuales que representa el uso de la tecnología hasta la manera en que la IA se utiliza para el análisis de siniestros médicos.
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¿Cuál es la intersección que existe entre tecnología, gestión de riesgos y seguros médicos en México?
El sector asegurador en México es uno de los que presenta mayor rezago en adopción tecnológica. Durante años, el presupuesto de las aseguradoras se destinó a impulsar la comercialización, dejando de lado la innovación, la eficiencia operativa y la experiencia del cliente.
La consecuencia es que hoy operan con grandes ineficiencias, tanto en sus procesos como en sus modelos de negocio, lo que las ha vuelto lentas y poco escalables. Esta limitación ha afectado su flujo y rentabilidad, lo que se ha acentuado en los últimos años ante las presiones inflacionarias y regulatorias que atraviesa el sector, obligándolas a buscar con urgencia nuevas formas de optimizar costos y eficientar procesos.
Pero lo que representa un reto para las aseguradoras tradicionales es, al mismo tiempo, una enorme oportunidad para otras compañías que se inclinan por la adopción tecnológica y modelos de negocio disruptivos. Tecnologías como la inteligencia artificial, la analítica de datos y la autenticación biométrica permiten cerrar la brecha tecnológica y resolver varios de estos problemas de raíz.
Las compañías de Seguros de Gastos Médicos son las que más pueden beneficiarse, porque su operación es compleja, sensible, altamente transaccional y susceptible a fraudes.
En este sentido, la tecnología puede potencializar su operación en varios frentes:
- En el diseño de nuevos productos. La tecnología reduce los costos de distribución y permite diseñar productos más accesibles, modulares y altamente personalizados.
- En suscripción. Los modelos predictivos y la analítica avanzada permiten segmentar mejor a los asegurados, tarificar con mayor precisión, detectar tendencias de siniestralidad y anticipar necesidades de cobertura.
- En prevención y mitigación de riesgos. La analítica predictiva, telemedicina y el monitoreo continuo ayudan a reducir la siniestralidad antes de que ocurra el evento.
- En procesamiento de siniestros. La inteligencia artificial, la autenticación biométrica y la automatización multiplican la productividad de las áreas de dictaminación, permitiéndoles procesar siete veces o más trámites con la misma capacidad instalada. Además, los siniestros dictaminados con IA alcanzan una precisión superior a la de los dictaminados por humanos, generando ahorros adicionales al reducir errores.
- En experiencia del cliente. La cotización y emisión de pólizas en línea, contratación de productos opcionales con un clic y tramitar un reembolso desde un portal de autoservicio 100% digital, son soluciones que generan una experiencia de servicio excepcional.
Las aseguradoras que adopten estas tecnologías no solo superarán los retos actuales, sino que alcanzarán nuevos niveles de eficiencia que les permitirán crear modelos de negocio innovadores y ganarse la preferencia del mercado.
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¿Cuándo fue creado Grupo Interesse y qué tipos de servicios ofrece?
Grupo Interesse fue fundado hace 25 años, respaldado por socios fundadores que acumulan más de 45 años de experiencia en el sector asegurador. Hoy es una firma 100% mexicana con más de 350 colaboradores y presencia nacional, posicionada dentro del Top 10 de brokers de negocio corporativo del país.
Somos una firma especializada en servicios corporativos de consultoría en administración de riesgos y corretaje de seguros, fianzas y fondos de inversión.
Nuestras principales líneas de servicio incluyen Beneficios para Empleados, Seguro de automóviles y movilidad, transportes, daños y el aseguramiento de activos arrendados, segmento en el que somos líderes a nivel nacional.
Un diferenciador clave de Interesse es la tecnología: somos propietarios de la insurtech “K2i”, una compañía de desarrollo de software especializado en seguros, con la que construimos nuestra propia plataforma tecnológica.
¿De qué forma se utiliza la Inteligencia Artificial para el análisis de siniestros médicos?
Uno de nuestros lanzamientos más recientes se llama “Pago en Segundos”, y es una solución que digitaliza de punta a punta la atención de siniestros de Gastos Médicos Mayores.
Del lado del cliente, pusimos a disposición de nuestros asegurados un sistema que los lleva de la mano, a través de una interfaz sencilla e intuitiva, para ingresar los datos y documentos necesarios para registrar su siniestro. Los documentos cargados se procesan con Inteligencia Artificial, que los valida y extrae automáticamente la información necesaria para el llenado de los formatos de reclamación. Con esto eliminamos el llenado manual de formularios, una de las actividades que mayor fricción generaba al ingresar un trámite. La solicitud se genera en automático y se firma de manera digital y segura mediante autenticación biométrica. Todo el proceso toma menos de tres minutos, sin imprimir ni escanear una sola página.
Del lado de nuestra área de dictaminación, desarrollamos un módulo que analiza con Inteligencia Artificial cada trámite ingresado y emite un dictamen médico que determina tres cosas: si la reclamación es procedente, qué conceptos deben pagarse y por qué monto. El proceso está diseñado para operar de forma completamente automatizada y durante esta primera etapa los casos son revisados por médicos dictaminadores para identificar desviaciones que nos permitan reentrenar y afinar continuamente nuestros modelos.
En ambos módulos, la Inteligencia Artificial es la que hace posible este nivel de automatización: analiza la totalidad de los datos y documentos, y toma decisiones correctas de manera consistente. Hoy nuestro proceso ofrece una precisión del 94%, y pronosticamos alcanzar el 97% hacia finales de 2026.
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¿Cómo equilibran el uso de herramientas como la Inteligencia Artificial con los estrictos marcos de cumplimiento normativo y protección de datos?
En Interesse una de nuestras principales prioridades es la seguridad de la información de nuestros clientes y asegurados. Es por eso que nos apegamos a estándares y normas de seguridad como la ISO 27001, norma internacional especializada en seguridad de la información en la que nos encontramos certificados desde hace 6 años. Y recientemente la ISO 42001, norma internacional que se centra en la seguridad y gobierno de la Inteligencia Artificial específicamente.
No vemos estas certificaciones como un trámite, nos obligan a implementar controles estrictos en toda la operación, desde el cifrado de la información y la gestión de accesos hasta la evaluación de riesgos de cada modelo de IA antes de su despliegue.
¿Cuáles son los mayores retos en materia de tecnología que enfrenta una compañía como Grupo Interesse en la actualidad?
Los principales retos a los que nos enfrentamos hoy en Grupo Interesse son:
- La velocidad del cambio tecnológico. La Inteligencia Artificial avanza a un ritmo sin precedentes: los modelos evolucionan en cuestión de meses. Para una firma como Interesse, el reto no es solo adoptar tecnología, sino construir la capacidad para evaluarla, integrarla y evolucionarla de manera continua. Por eso decidimos ser propietarios de nuestra propia insurtech. El desarrollo in-house de tecnología nos da la agilidad que la dependencia de proveedores externos no permite.
- La integración con ecosistemas rezagados. Podemos tener la plataforma más avanzada del mercado, pero operamos en un ecosistema donde muchas aseguradoras aún trabajan con sistemas legados, procesos en papel y poca estandarización. Uno de nuestros mayores retos es la conectividad con socios que avanzan a velocidades muy distintas, sin trasladar esa fricción al cliente.
- La calidad y gobernanza de los datos. Los sistemas son tan buenos como la calidad de los datos con los que se alimentan. En el sector asegurador la información histórica suele estar fragmentada, incompleta o en formatos no estructurados. Convertir esos datos en activos confiables es un trabajo permanente y, en gran medida, invisible, pero es el cimiento de todo lo demás.
- La ciberseguridad y la protección de datos sensibles. Manejamos información médica y financiera de miles de asegurados, en un contexto donde los ciberataques a todos los sectores crecen año con año y donde la IA también potencia las capacidades de los atacantes. Mantener los más altos estándares de seguridad es una tarea muy demandante pero indispensable para garantizar la continuidad del negocio.
- El equilibrio entre automatización y confianza. Automatizar, pero sin dejar de ser siempre humanos. En el ramo de Gastos Médicos asistimos a los asegurados en momentos difíciles. La tecnología debe resolver la fricción operativa pero el criterio médico, la empatía y la supervisión humana siguen siendo insustituibles en las decisiones de mayor impacto. Por eso nuestros modelos de IA se despliegan bajo la supervisión de médicos dictaminadores, en un ciclo de mejora continua.
