NOM del expediente clínico en consulta general ¿la conoces?

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Por lo que es necesario conocer esta NOM.

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Las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) son regulaciones técnicas de observancia obligatoria expedidas por las dependencias competentes. Las cuales tienen como finalidad establecer las características que deben reunir los procesos o servicios cuando estos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana.

Así como aquellas relativas a terminología y las que se refieran a su cumplimiento y aplicación.

Las NOM deben ser revisadas cada 5 años a partir de su entrada en vigor

Las NOM en materia de Prevención y Promoción de la Salud, una vez aprobadas por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades (CCNNPCE). Son expedidas y publicadas en el Diario Oficial de la Federación y, por tratarse de materia sanitaria, entran en vigor al día siguiente de su publicación.
Las NOM deben ser revisadas cada 5 años a partir de su entrada en vigor. El CCNNPCE deberá de analizar y, en su caso, realizar un estudio de cada NOM.

Cuando su periodo venza en el transcurso del año inmediato anterior y, como conclusión de dicha revisión y/o estudio podrá decidir la modificación, cancelación o ratificación de las mismas.

NOM del expediente clínico en consulta general; NOM-004-SSA3-2012

¿La conoces?

Según esta norma el expediente clínico en consulta general deberá contar con:

Historia Clínica.

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud. De acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular.

Deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares. Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.

6.1.2 Exploración física.– Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria). Peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos.

6.1.5 Pronóstico.

6.1.6 Indicación terapéutica.

6.2 Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

Describirá lo siguiente:

6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.2.5 Pronóstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.
6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
6.3.1 Criterios diagnósticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.

6.4 Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:

6.4.1 Establecimiento que envía;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
6.4.3.1 Motivo de envío;
6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo.

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