Sobrediagnóstico y sobretratamiento, la grave epidemia de la medicina contemporánea

946

Una avalancha de asistencia médica innecesaria daña a los pacientes física, mental y económicamente junto con la persecución, el interés y el entusiasmo de diagnosticar, la creencia cultural de “más es mejor” pueden conllevar consecuencias reales para los pacientes.

Solicitar nuevas pruebas de laboratorio o imagen pone en riesgo de etiquetar con mayor frecuencia a la gente sana como enferma, proveer tratamientos innecesarios y resultados falsos positivos que conducen a una cascada de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Cuantas más personas son estudiadas, más son diagnosticadas, más necesitan visitas de seguimiento y más son tratadas. Por si fuera poco, crear más pacientes y hacer más diagnósticos beneficia al complejo médico-industrial que incluye al ramo, pero también a los ámbitos de tecnología médica y a los diferentes proveedores de servicios médicos.

¿Qué podríamos hacer al respecto?

En cierto modo la ciencia médica nos han formado/entrenado para escuchar a los pacientes, explorarlos y solicitar estudios con el objetivo de encontrar un posible problema, eliminar el sufrimiento y enfermedades.  Sin embargo, poco a poco nos hemos ido haciendo cargo también de lo que puede llegar a ir mal en el futuro, esto es, en el diagnóstico temprano, que es lo que hace posible el sobrediagnóstico.

Frecuentemente resulta más fácil y rápido solicitar una prueba, que discutir en profundidad si ésta será beneficiosa o perjudicial. Y a decir verdad, la mayoría de los pacientes tienen la errónea idea de “cuantas más pruebas, mejor”. De esta manera existe la necesidad imperativa de mayor información, sensibilización y diálogo con el paciente, junto con la incertidumbre y los riesgos de las enfermedades como de las intervenciones sanitarias.

La problemática conlleva a los programas de detección de enfermedades, la promoción de enfermedades “inventadas” (timidez que se transforma en fobia social o el síndrome posvacacional) y la precisión cada vez mayor de las pruebas diagnósticas que puede conllevar a un incremento de incidentalomas.

Aunque el concepto de sobrediagnóstico ha sido descrito en la literatura durante casi 50 años, sobre todo en relación a pruebas de detección de cáncer, fue el Dr. H. Gilbert Welch y colegas quien popularizo el término en el 2011. El sobrediagnóstico es la detección de una anormalidad o condición asintomática que:

  1. Nunca progresará o, de hecho puede regresar y desaparecer ó bien.
  2. Si progresa lo hace tan lentamente que el paciente suele fallecer de otra causa antes de contar con síntomas.

El impacto negativo que el sobrediagnóstico y sobretratamiento pueden causar sobre la salud de una persona, de la ciudadanía y la sostenibilidad de los sistemas de salud se expande aún más allá del ámbito médico, a una amplia gama de disciplinas como enfermería, odontología, terapia física y farmacia. La medicina general va más allá del diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad, abarcando el aspecto social y económico. David Metcalfe se refiere al potencial vital de una persona, como una cuestión de autonomía y de espacio personal, de disponer del margen suficiente para la toma de decisiones reconociendo la definición de la salud de la OMS.

Una impresionante, sistemática, exponencial y creciente revisión de literatura científica de alto impacto en relación al sobreuso potencial de pruebas y tratamientos en diversas especialidades médicas preponderantemente desde el 2013 (sin proveer beneficio significativo para los pacientes) ha sido expuesta e ilustrada a detalle en los últimos años en prestigiosas revistas científicas, como el Journal of Hospital Medicine’s (“Things We Do For No Reason”), JAMA Internal Medicine’s (“Less is More”), Journal of the American Medical Association, Journal of the Royal Society of Medicine y el British Medical Journal, dedicando secciones específicas a la red compleja del sobrediagnóstico y sobretratamiento.

La Quinta Conferencia Internacional sobre Prevención del Sobrediagnóstico tuvo lugar en agosto pasado en la ciudad de Quebec reuniendo centenares de profesionales de la salud con temas a destacar enfocado a soluciones globales potenciales ante la presente problemática, la transformación de los sistemas de salud, además de las decisiones compartidas entre profesionales y pacientes con una actitud más colaborativa- compartida y no paternalista.

Organizaciones de salud australianas (agosto, 2017) –que representan a profesionales, ciudadanos y políticos– han publicado una declaración en la que se señalan algunas enfermedades médicas que se diagnostican con demasiada frecuencia (tal ha sido el caso de cáncer de tiroides, mama y próstata; Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, TDAH y ovario poliquístico),  pidiéndose una acción para superar el sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento.

Ante esto, un claro ejemplo es la hipertensión arterial, etiquetando a las personas con TA arterial elevada, bajando el umbral de diagnóstico al paso de los años. Así que desde la óptica del Dr. Sebastian Vignoli: si ¿Quiere convertirse en hipertenso/a? tenemos buenas noticias: lo más probable es que lo sea. Aún hay mucho por investigar pero ¿Cuántas personas están siendo afectadas? y ¿Cuáles son los costos?

Iniciativas para evitar la excesiva intervención a la hora de detectar, curar o paliar alguna enfermedad

Tal es el caso de las Do not do recommendations (recomendaciones para no hacer o lo que clínicamente no debería hacerse) del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) o choosing wisely (elegir sabiamente) de la Junta Americana de Medicina Interna, una campaña que en América Latina y que México podría considerar incrementando la conciencia, con cambio de actitud; pues existe evidencia que este tipo de recomendaciones funciona tanto para médicos de atención primaria, como para especialidades médico- quirúrgicas siendo una fuente auténtica como guía que ha tomado lugar ya en 20 países con un camino prometedor hacia la mejora de la eficiencia de los programas de salud. Incluso el segundo informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) sobre el Sistema de Salud de México en 2016 ya lo consideraba.

¿Qué conduce al sobrediagnóstico?

El centro para la investigación en práctica basada en evidencia de la Universidad de Bond en Australia publicó en agosto del 2017 en el British Medical Journal los conductores posibles del sobrediagnóstico, destacando diversas categorias:

  1. El cultural (¿más es mejor? Realizar diagnósticos sin sentido, prescripción de terapéutica no basada en evidencia e investigaciones no centradas en el paciente).
  2. El sistema de salud (medir más cantidad que calidad).
  3. La industria (la capacidad de ver hallazgos en las pruebas cada vez más pequeños).
  4. Profesionales (la carencia de confianza en la toma clínica de decisiones, intolerancia a la incertidumbre y el temor de consecuencias legales a no realizar un diagnóstico son siempre más evidentes que las que supone el sobrediagnóstico).
  5. Pacientes y el público en general (tendencia a confiar excesivamente en las pruebas como medio de seguridad o de tranquilidad o bien expectativas a que el médico “hará algo” y falta de conocimiento sobre los límites y daños de la medicina).

Si pudiéramos invertir ahora, ¿dónde podríamos poner parte del tiempo y energía?

Soluciones potenciales para prevenir el sobrediagnóstico

Soluciones culturales

  • Una mayor conciencia pública y campañas de educación son necesarias a las creencias de que en la asistencia médica “más es mejor” y promover una actitud escéptica más sana sobre las ventajas y daños potenciales del diagnóstico temprano.

Soluciones en el Sistema de salud

  • Reformar los incentivos para profesionales y las organizaciones de asistencia médica para recompensar la calidad más que cantidad. Limitar las pruebas de cribado a población de alto riesgo bien definida.

Soluciones en Industria y tecnología

  • Una evaluación más rigurosa sobre los efectos de tecnología de nueva tecnología diagnóstica y la ya existente en el descubrimiento de “anormalidades” de significado clínico incierto. Una mayor regulación en la promoción publicitaria de nuevas pruebas y tratamientos a la población y profesionales de la salud.

Soluciones profesionales

  • La necesidad de abordar las preocupaciones médico- legales. La actualización en educación médica continua con el objetivo de incluir la problemática del sobrediagnóstico tanto para estudiantes en formación como para los profesionales de la salud en general, siendo vital como futuros médicos, considerar siempre la posibilidad de producir daño además de beneficios, esperando que los pacientes y las familias puedan darse cuenta también.

Soluciones en pacientes y público en general

  • Campañas de sensibilización para informar y educar a pacientes y el público sobre los daños así como los beneficios de las pruebas de detección y opciones de tratamiento. Además autores proponen la vigilancia activa y el priorizar el tratamiento.

Los médicos somos influidos por la literatura científica, empero; está cada vez más determinada por la industria farmacéutica que financia las investigaciones y decide las prioridades (por eso hay más investigación sobre medicamentos contra la osteoporosis que sobre estrategias para evitar caídas en los ancianos por poner un ejemplo).

En palabras de Iona Heath en el British Medical Journal comenta:

Gran parte de lo que hoy consideramos como práctica estándar, e incluso excelente, eventualmente será consignada a lo que el novelista Amitav Ghosh describe como “vasto cementerio de especulaciones desacreditados de la medicina.”  ¡Es tan fácil ver los errores de las generaciones previas, y tan difícil ver los de la propia!

James McCormick escribió en The Lancet hace poco más de 20 años:

La promoción de la salud […] está muy lejos de cumplir con los imperativos éticos que se exigen a los procedimientos de cribado y, más aún, mengua la salud y dilapida los recursos. Los médicos de cabecera harían mejor en animar a la gente a llevar una vida de hedonismo modificado, de tal manera que puedan disfrutar, en plenitud, la única vida que es posible que tengan.

La transformación de la filosofía en la era moderna-ómica parece ser, “usted está enfermo hasta no demostrar lo contrario”. La prevención primaria basada en estilos de vida saludables requiere intervención, incluso farmacológica, pero también la de prescripción de medicamentos.

Da la impresión que vamos contra el “mercado” cuyo único dogma es el beneficio y contra algunos creyentes acríticos. Parte del personal de salud comparte su preocupación por el sobrediagnóstico, pero tal vez no son los que controlan los servicios y departamentos. Las autoridades en la medida de lo posible podrían empezar a invertir un poco más en la ciencia de esta problemática. El padre del existencialismo moderno para algunos, Søren Kierkegaard, puso el acento en la persona individual: La vida sólo puede ser comprendida mirando hacia atrás, pero ha de ser vivida mirando hacia adelante, de modo que estamos obligados a actuar.

Una breve reflexión de Susan Sontag:

La enfermedad es la cara nocturna de la vida, una ciudadanía más pesada. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar.

No deberíamos dejar de lado el adagio quirúrgico: Un buen cirujano sabe cómo operar, uno mejor sabe cuándo operar y el mejor cuando NO operar. ¿Realmente este paciente necesita este diagnóstico o tratamiento? O estarían mucho mejor sin él Un choque de la ciencia e intuición como lo define Barry Kramer.

Existe una necesidad urgente de información y concientización pública. Es prioritario la educación de los médicos. Y los programas de cribado necesitan ser reformados para asegurar que se dirigen a los grupos de población de alto riesgo. Todo lo que realizamos como médicos tiene un beneficio, pero también una dosis no despreciable de verdad en causar algún daño. En cierto modo podríamos aceptar que a veces hacer nada podría ser la mejor opción, pues más medicina no siempre es la mejor medicina.

El primer paso para resolver un problema es reconocer que existe.

Aaron Sorkin.

imagen_1