En un artículo anterior te informamos sobre la importancia que tiene el historial clínico como herramienta de defensa contra una demanda por supuesta negligencia médica.

También aprendiste que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, pero que además tiene una función legal al convertirse en un extraordinario elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica, es decir, se vuelve una prueba material que permite saber si el médico cumplió con su deber como profesional de la salud. 

Ahora te presentaos cuales son las características principales que todo buen historial clínico debe tener para sustentar el buen actuar del médico en casos de demandas legales por supuestas negligencias médicas. Toma nota:

Confidencialidad

Como bien sabes, el secreto médico es uno de los deberes que todo profesional de la salud debe respetar. De esta forma, la obligación de secretos se convierte en uno de los temas principales del derecho sanitario que más relevancia tiene por la frágil dificultad de su mantenimiento. De esta forma, el secreto médico, la confidencialidad y la historia clínica son tres factores que se relacionan y se complementan. Por lo tanto tanto, el historial clínico es el elemento más importante en la relación médico-paciente al convertirse en el documento más privado de un paciente.  Pero al mismo tiempo, éste se vuelve el problema médico legal más importante en los casos en que esta ley se quebranta y pone en riesgo la intimidad de las personas.

Seguridad

En toda historia clínica debe aparecer la identificación del paciente, así como constar el total de los médicos o demás profesionales de la salud que intervinieron a lo largo del proceso.

Disponibilidad

Aunque siempre debes tener presente que el historial clínico es un documento confidencial, para efectos de una demanda, éste debe ser al mismo tiempo un documento disponible para facilitar los procesos legales a los que te puedas enfrentar.

Legible

La estructura es un factor muy importante ya que una historia clínica mal ordenada y poco inteligible perjudica  a los médicos en su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden cometer por una mala interpretación del contenido, lo que puede derivar en malos entendidos que pueden llegar a causar una demanda contra el médico.

Verídico

La historia clínica debe poseer características veraces. Si el historial no cumple con esta característica el médico puede caer en un delito de falsedad documental.

Identidad del médico

Toda historia clínica debe incluir el nombre y apellidos del médico, firma y número de cédula profesional.