Para leer la primera parte del texto puedes revisar el siguiente enlace.
¿Qué es un genérico?
Las compañías farmacéuticas que hacen investigación y desarrollo (usualmente las grandes trasnacionales denominadas Big Pharma), realizan inversiones sustanciales para crear nuevos medicamentos. Repitiendo algunas cifras probablemente desactualizadas y sin origen claro, se dice que detrás de cada medicamento que llega a las farmacias, se quedan alrededor de mil candidatos prometedores, algunos que resultan rápidamente descartados por tóxicos o inestables, pero otros cuyas desventajas no son evidentes sino hasta las fases más avanzadas de la investigación clínica. Todos esos intentos fallidos tienen un costo, que ha de ser recuperado por el medicamento exitoso durante la cobertura de la patente, que es usualmente de 20 años; esas mismas cifras poco fidedignas dicen que, en promedio, el costo sumado de investigación y desarrollo de los 999 fallidos y el ganador, está entre 800 y 2,000 millones de dólares; en realidad, el costo del polvillo en las tabletas o ampolletas rara vez es superior a un décimo del precio en farmacia. Desde luego, uno solo de esos medicamentos, si es muy exitoso y se convierte en blockbuster, puede registrar ventas de 10,000 millones de dólares por año o más, pero sólo uno o dos medicamentos de cada compañía farmacéutica alcanzan ese nivel. Durante la cobertura de la patente, la compañía que desarrolló el medicamento puede decidir, sin competencia, el precio de su producto; expirada la patente, se abre la posibilidad de que otras compañías repliquen la molécula, el genérico, y la vendan sustancialmente más barata (en México, en promedio, un 40%), ya que no tienen que afrontar los costos de la investigación y desarrollo antes citados. Hasta aquí, todo parece otro gran logro del libre mercado; pero, como siempre, se trata de un espejismo.
En México no se respetaban las patentes farmacéuticas sino hasta la firma del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (1994). Firmado el terrible pacto, se empezó lentamente a regular la fabricación y venta de genéricos; no fue sino hasta 2013 que todas las definiciones y procesos alrededor de los genéricos quedaron asentadas en una norma oficial mexicana. Los primeros intentos para publicitar las “ventajas” de los genéricos, fueron lamentables: un anuncio de TV y radio sostenía que “lo importante de las paletas de limón, es que tengan limón”; como respondió un ilustre farmacólogo, también es importante que tengan la cantidad adecuada de azúcar, y que no estén, ni muy frías ni muy poco, y que el agua con que se prepararon sea potable. Hasta hace siete años coexistían todavía los genéricos, las copias y los similares, cada uno con normas muy oscuras; hoy todos deben ser genéricos intercambiables, categoría que debe demostrar bioequivalencia. El término bioequivalencia significa, con variantes sutiles de un país a otro, que el genérico debe contener 98-102% de la cantidad de principio activo (el “limón” de las paletas) que dice la etiqueta; y, muy importante, tener una farmacocinética (Cmax y AUC) de 80-125% de la reportada para el original. La teoría dice que si un medicamento tiene la misma cantidad de principio activo y se comporta de manera equiparable en el organismo, debe tener el mismo efecto. Habría que considerar, primero, que “80-125%” es un rango bastante amplio; luego, que ésto se determina en una sola dosis administrada a 12 voluntarios sanos (usualmente hombres, y “profesionales”, esto es, que participan rutinariamente en este tipo de ensayos); finalmente, que la variación de lote a lote puede ser sustancialmente mayor en una pequeña fabrica de genéricos que en una gran trasnacional. En México hay que agregar que esos ensayos no los hace la autoridad regulatoria (la Comisión para la Prevención del Riesgo Sanitario, Cofepris), sino que se subrogan a “terceros autorizados”, de los que hay muchos y de muy diversa índole, que cobran ingentes sumas por hacer los reportes de bioequivalencia, y que difícilmente darán un dictamen negativo a sus generosos clientes. Pero aun suponiendo que se cumpla a cabalidad con las normas, y que no haya un asomo de corrupción o ineptitud en el proceso, la bioequivalencia NO significa equivalencia terapéutica. Eso ha quedado demostrado con medicamentos con “ventanas terapéuticas” estrechas, esto es, aquellos que, en concentraciones muy levemente inferiores a las ideales dejan de tener efecto, y/o que en concentraciones muy levemente superiores a las ideales son tóxicos. Los antiepilépticos tienen sobrada evidencia de ello, pero no son la excepción. Por otro lado, todo lo antes descrito es aplicable a los genéricos de “moléculas pequeñas”; con los biológicos los problemas se multiplican en forma proporcional a su tamaño.
Haciendo un paréntesis, es oportuno decir que el problema con los genéricos, biológicos o no, es uno derivado de anteponer la economía a la salud. Si no fuera así, simplemente se seguiría usando el original, que ha demostrado eficacia terapéutica. Pero con el propósito de ahorrar, sean los gobiernos cuando se trata de medicina pública; o las aseguradoras, si es privada, se alienta la competencia, al expirar las patentes, con el único fin de tener medicamentos más baratos. Haciendo regulaciones laxas, como la mencionada bioequivalencia, se cuelan con facilidad medicamentos de baja calidad pero bajo precio, que cumplen con el objetivo del ahorro, pero no necesariamente con el de la salud. En ese ámbito ha florecido la farmacoeconomía, que pretende medir, con indicadores como los QALYs y otras abominaciones, qué tanto se está dispuesto a pagar por la salud; la premisa invariable es que los recursos para la salud son finitos y es necesario optimizarlos. Es una pena que aceptemos, como sociedad, un pretexto tan pobre, a la vista de los escandalosos dispendios de todos los días (de estelas de luz, a aviones presidenciales, a los 300 cascarones de hospital, a “guerras contra el narco”, a…), que sumados podrían multiplicar por dos o por tres el gasto nacional en salud.
Regresando a los genéricos, podemos decir que la síntesis química de una “molécula pequeña” es, para los químicos, un proceso relativamente simple. La patente usualmente registra las etapas y condiciones, de modo que replicar la molécula idéntica no encierra grandes complicaciones. La naturaleza química del principio activo es (o debiera ser) idéntica entre originales y genéricos, hasta el último átomo; y si no lo fuese, los métodos de detección y medición lo revelarían fácil y rápidamente. Con todo, el resto de la fabricación, la elección y pureza del excipiente, la simple presión con la que se forma un comprimido, pueden causar variaciones significativas entre lotes de genéricos, entre un genérico y otro, y entre ellos y el original. Suponiendo que todas esas variaciones, siempre que estén en el rango “80-125%”, carezcan de relevancia clínica, se asume que los genéricos son realmente intercambiables. Con los medicamentos biológicos, en cambio, la naturaleza química y estructural del pricipio activo cambia obligadamente, porque no se puede replicar el proceso de fabricación, que es tan particular para cada producto como lo es una huella digital para cada ser humano. A esas diferencias obligadas se suman las del resto del proceso de fabricación y acondicionamiento, mencionadas líneas atrás para las moléculas pequeñas. El resultado final es que las pruebas disponibles hasta ahora, fuera de un ensayo clínico que demuestre eficacia y seguridad equiparables a las del original, no pueden ni deben asegurar la “intercambiabilidad” de los biosimilares. Abundaré enseguida sobre el tema.
