Los elementos generales mínimos que debe contener un expediente clínico

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la protección de la salud de los pacientes y debe cumplir con ciertos requisitos.

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Como médico sabes que el expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la protección de la salud de los pacientes. Por lo tanto, es indispensable abrir uno a cada paciente nuevo que se presente ante ti.

Además es importante recordar que la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 dicta los elementos que debe contener todo expediente clínico. Con base en su apartado 5, te compartimos los requisitos generales que debe tener.

Del médico que lo genera:

  • Nombre.
  • Domicilio.
  • En su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
  • Si existe, la razón y denominación social del propietario o concesionario.

Del paciente:

  • Nombre.
  • Sexo.
  • Edad.
  • Domicilio.

Además hay que considerar que:

  • Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
  • Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.
  • Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
  • De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración del expediente clínico.
  • Se podrá contar con cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.

Recuerda que la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que “los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico” durante un periodo mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.