• Consiste en un trabajo profesional que aporta información para otros colegas.
• Debe cumplir con ciertos requisitos para ser reconocido como oficial.
• Al final debe ofrecer conclusiones y mostrar que valió la pena su elaboración.

La investigación es una parte medular del campo de la salud. A partir de la realización de trabajos de campo es posible identificar soluciones contra diversas enfermedades y padecimientos. Por lo mismo, la redacción de un caso clínico médico es tan importante. Aunque no solo se trata del llenado de documentos sino que se necesita del cumplimiento de algunas características para que el trabajo tenga validez oficial.

A grandes rasgos, se trata de un trabajo profesional que aporta información para tus colegas. Debe contener de manera detallada toda la información utilizada para su elaboración. Además es necesario agregar una bibliografía con fuentes de renombre para demostrar que realmente se hizo una investigación.

En ese sentido, es importante siempre seguir una estructura general para que sean aprobados por la comunidad médica. Con base en la guía del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) te compartimos los elementos y la estructura que debes seguir al momento de redactar un caso clínico.

Título

• Debe ser claro, conciso y resumir de forma simple el caso clínico.

Cuerpo del texto o del caso clínico

• Debe estar redactado en tercera persona y en tiempo pasado.
• No uses siglas y procura que todo esté redactado en forma narrativa.
• Debe contener un léxico médico profesional para describir por completo el caso clínico.
• Debe imperar una redacción clara y precisa.
• Puedes solicitar el apoyo de un asesor especialista en el tema y mencionarlo.

Anamnesis

• Debe contener todos los datos relevantes del paciente: sexo, edad, lugar de residencia, profesión.
• También debes añadir los antecedentes personales, como datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, intervenciones quirúrgicas previas y otros tratamientos.
• De igual forma, debe contener los antecedentes familiares, así como su enfermedad actual.

Exploración física

• Debes hacer una descripción detallada e incorporar todos los datos que consideres fundamentales dentro del caso.

Pruebas complementarias

• Ordena los datos de forma sistemática. Describe los hallazgos de las pruebas en un párrafo distinto mediante el uso de viñetas.
• Debes incluir todas las pruebas que realizaste.
  Si se presentan resultados diferentes deben mencionarlos de forma detallada.

Interconsultas

• Menciona las que se solicitaron, el motivo de las mismas y el resultado emitido por los especialistas o subespecialistas.

Tratamiento

• Menciona el tratamiento final acorde al diagnóstico.
• Siempre incluye el instituido y las especialidades de los médicos que participaron en su manejo.
• Al mencionar los medicamentos se debe de usar el nombre genérico y las dosis usadas de acuerdo con las legislaciones sanitarias vigentes.

Evolución

• Informe final del estado del paciente desde el inicio del padecimiento hasta el momento del término del estudio
• Incluye el pronóstico del mismo.

Resultados

• Dentro del caso clínico médico debes describir en forma cronológica todos los métodos empleados que se utilizaron para establecer el diagnóstico final.
• Es necesario interpretar en forma adecuada los hallazgos del estudio y dar el sentido clínico pertinente.
• Deben ser legibles, concisos, claros, veraces y autoexplicativos.

Discusión y conclusiones

• Debes mencionar cómo has llegado a la conclusión o diagnóstico.

Agradecimientos

• Menciona los nombres de los médicos o personal de la salud que haya colaborado en el caso clínico sin tener participación suficiente para ser considerado autor o coautor del escrito.

Bibliografía

• A lo largo del caso clínico médico debes citar todas las fuentes bibliográficas que hayas consultado para obtener información específica.
• Recuerda siempre mencionar una bibliografía especializada en el tema que trabajaste.