Casi unánimemente se reconoce que el abuso de los antibióticos es la causa de que la resistencia bacteriana haya alcanzado los niveles alarmantes que padecemos hoy. La premisa darwiniana es muy simple: si una de entre, digamos, 100 millones de millones de bacterias (que es el número que usualmente tenemos cada humano) es resistente a un antibiótico, y esa población es expuesta al antibiótico, sólo la resistente sobrevive. Pero como las bacterias se reproducen muy rápido, en un par de días hay de nuevo 100 millones de millones de bacterias, pero ahora todas resistentes. Hay multitud de variantes de este tema, que se complica además con la habilidad de las bacterias para intercambiar información genética, incluyendo la que codifica resistencia. Pese a la aparente simplicidad de este principio, que es enteramente cierto, hay algunos detalles que es necesario conocer para entender la verdadera dimensión del problema.
El abuso clínico de los antibióticos, que incluye las diversas formas de mala prescripción, y la auto-prescripción, limitada pero no desaparecida en México desde 2010, es una de las causas del problema. Pero hay que entender que TODO uso de antibióticos, correcto o incorrecto, ejerce una presión selectiva que favorece la resistencia. Luego entonces, es imperativo usar antibióticos sólo cuando son necesarios, de modo que no “quememos pólvora en infiernitos”, como dice el dicho. Y si los vamos a usar, usarlos bien. Emplear antibióticos contra enfermedades no infecciosas (como en la mayor parte de las fiebres de origen desconocido), contra infecciones no bacterianas (como en resfriados) o contra infecciones bacterianas auto-limitadas (como muchas diarreas), son todas formas de abuso. Lo es también el usar antibióticos por períodos más largos de lo necesario (como cuatro de los siete días de un tratamiento contra una infección urinaria), y preferir el amplio espectro donde no es necesario (como usar cefalosporinas orales contra una faringoamigdalitis). Igualmente, seleccionar el antibiótico equivocado (como clindamicina para una infección urinaria), o ignorar la farmacodinamia (como recetar un aminoglucósido en esquemas de dos o tres dosis diarias, en lugar de una) son formas de abuso. Si lográsemos eliminar estas malas prácticas, podríamos reducir A LA MITAD el consumo clínico de antibióticos. Resulta triste, pero lo único necesario para alcanzar esa meta es educación.
A la auto-prescripción no le dedico mucho espacio. Antes de 2010, en que se hizo obligatoria en México la presentación de una receta médica para comprar un antibiótico, menos del 30% de los antibióticos vendidos en farmacias de la CDMX eran por auto-prescripción. De modo que, aun suponiendo que el 100% de esa auto-prescripción hubiera sido equivocada (lo cual nunca ha sido demostrado), la mala prescripción médica seguiría siendo mayor (la mitad del 70% restante, esto es, 35%). La restricción de venta ha sido una medida a medias. Por ejemplo, se puede imprimir una receta falsa con la mayor facilidad; y en ventas por teléfono lo único necesario es tener a mano un número de cédula profesional para lograr la compra, un número que presumen los médicos en el letrero que ponen afuera de sus consultorios. De entre los pocos logros de esta medida, está el que ahora resulta imposible medir la auto-prescripción: por decreto, no existe.
Sin embargo, si por algún efecto mágico los médicos dejaran, todos, de abusar de los antibióticos, el consumo total de estos fármacos disminuiría en, apenas, 15%. Y es que el 70% de los antibióticos que se producen en el mundo, se usan con fines agrícolas: se añaden a los alimentos de animales comestibles, se rocían sobre árboles frutales, se vierten en las redes de piscicultura… hasta las abejas reciben antibióticos. El principal uso agrícola es como “promotores de crecimiento”. En los 1950’s, buscando fuentes baratas de vitamina B12 para los animales comestibles, se empezó a usar los desechos de los biorreactores donde se producen antibióticos. Desafortunadamente, y por razones aun desconocidas, las pequeñas cantidades remanentes de antibióticos en esos desechos, promueven el crecimiento de los animales. No se trata, desde luego, de que crezcan a tallas mayores, o que alcancen madurez en la mitad de tiempo; pero si un ganadero puede mandar al matadero a los animales un par de días antes, se ahorra una buena cantidad de dinero. Así empezó la historia más triste de estos tiempos: por la mera codicia, de ganaderos y de farmacéuticas, echamos a perder la cura de las infecciones bacterianas. Setenta mil toneladas de antibióticos, al año, se emplean así, incluyendo 12 mil toneladas de colistina, el antibiótico de ultimísimo recurso contra bacterias gram-negativas multi-multi-resistentes. Esos antibióticos seleccionan bacterias resistentes en los animales que los reciben. Luego son excretados, en orina y heces, que se usan como abono, seleccionando bacterias resistentes en la tierra; y/o terminan en ríos o lagos, junto con las aguas residuales urbanas, que también contienen antibióticos, afectando a las bacterias de aguas y tierras. Todo ésto puede parecer esotérico —al cabo ¿a quién le importa que haya bacterias resistentes en la tierra o en los ríos? Desafortunadamente, al introducir bacterias resistentes, antibióticos y otros agentes biocidas en el ambiente, propiciamos intercambios genéticos bajo una ubicua presión de selección, que arroja consecuencias inimaginables. Por ejemplo, al menos tres de los genes contemporáneos de resistencia, que no se conocían antes de los 1990’s (los de las beta-lactamasas de espectro extendido CTX-M; los de resistencia a quinolonas mediada por plásmidos, qnr; y los de resistencia a colistina, también en plásmidos, mcr), y que son originarios de bacterias del agua o de la tierra, son ahora prevalentes en bacterias aisladas de pacientes.
Entonces, si bien es imprescindible que dejemos de abusar de los antibióticos en la clínica, para disminuir la presión selectiva local que incrementa la prevalencia de resistencia; no es menos importante dejar de usar antibióticos con fines no terapéuticos (que es, con mucho, la mayor forma de abuso), que es la principal presión para la movilización de genes de resistencia del ambiente a la clínica. Una parte pequeña, no más del 20%, del uso agrícola de antibióticos es justificada, que es el uso terapéutico sobre animales enfermos. De modo que 56,000 toneladas de antibióticos al año son empleadas en forma francamente criminal. Sumadas a las 15,000 toneladas mal prescritas, nos resulta que el abuso abarca alrededor del 70% de todos los antibióticos producidos. Un abuso que mata a casi un millón de personas al año. Un abuso que sólo beneficia a los productores de antibióticos y a los productores industriales de carne. Un abuso que debiera cesar ya.
El Dr. Carlos F. Amábile Cuevas forma parte de la Fundación Lusara para la Investigación Científica.
