SaludiarioEL MEDIO PARA MÉDICOS

• En México, el cáncer de vejiga es considerado el cuarto tipo de cáncer más común entre hombres y afecta principalmente a personas mayores de 55 años.
• Uno de los problemas del tumor es que sus síntomas son poco específicos, por lo que suelen confundirse con enfermedades de transmisión sexual o infecciones en las vías urinarias, lo cual puede retrasar su diagnóstico.
• Los principales factores de riesgo son la exposición a químicos, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las infecciones recurrentes en la vejiga y la edad.

Dentro de los subtipos que conforman el cáncer de vejiga hay uno bastante común y es el carcinoma urotelial porque representa el 90% de los casos. Se origina en las células del mismo nombre ubicadas en las vías urinarias. La tasa de supervivencia es, en promedio, del 77%, dependiendo en gran medida de si se ha esparcido o no, fuera de la capa interior de la pared de la vejiga.

En el pasado, esta particularidad obligaba a realizar tratamientos invasivos para incrementar las probabilidades de recuperación. En cambio, hoy en día, gracias a los avances médicos se puede contar con tratamientos que no requieren cirugías, siempre y cuando el paciente sea elegible.

Las opciones de tratamiento para el cáncer urotelial se han situado históricamente en dos extremos de un espectro: láser o cauterización para un tumor pequeño de bajo grado o nefroureterectomía radical.

Estas opciones pueden no ser ideales para un subgrupo de pacientes con función renal comprometida y cáncer urotelial de vías altas de bajo grado.

Por su parte, Massachusetts General Hospital es uno de los pocos centros médicos que ofrece un novedoso tratamiento mínimamente invasivo, a un subgrupo de pacientes adultos con cáncer urotelial de vías altas de bajo grado (LG-UTUC). El tratamiento con un gel de mitomicina es un método quimioablativo que trata el cáncer y puede evitar la necesidad de una nefroureterectomía radical.

“Esta es una nueva opción para pacientes en los que se ha demostrado, mediante biopsia, la presencia de LG-UTUC y un volumen tumoral suficiente que no podemos tratar con láser o cauterio. Ese grupo de pacientes no tenía antes otra opción que la nefroureterectomía, pero ahora tenemos otra opción para ellos”, dice Adam S. Feldman, oncólogo urológico del Departamento de Urología de Massachusetts General Hospital.

Selección de casos adecuados de cáncer urotelial

Brian Eisner, director médico del Departamento de Urología de Mass General y jefe del Servicio de Urología de Newton-Wellesley Hospital, subraya la importancia de la selección de pacientes para el gel de mitomicina.

“El candidato ideal para este tratamiento es una persona con UTUC de bajo volumen, bajo grado y no invasivo. También puede ser útil en pacientes con UTUC de alto volumen y bajo grado que tengan una función renal deficiente, o en el tratamiento compasivo o paliativo de pacientes con UTUC de alto grado que también tengan un riñón solitario. Pero la indicación más fuerte para este tratamiento es el UTUC de bajo volumen y bajo grado”.

El gel de mitomicina es eficaz para la quimioablación y disminuye el riesgo de recurrencia en pacientes con UTUC de bajo grado, como demostró el ensayo OLYMPUS, cuyo estudio se publicó en The Lancet Oncology.

Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente por un equipo multidisciplinar de oncología y urología, mediante biopsia e imágenes como un TAC o una resonancia magnética.

“Tomamos todo en cuenta: la edad del paciente, su estado general de salud, el riesgo de sufrimiento, si le ofrecemos la extirpación renal estándar y cuál creemos que sería el pronóstico si le ofrecemos este tratamiento menos invasivo en el que conservan los riñones. Corresponde a los cirujanos decir: ‘Eres un gran candidato para esto’ o ‘no lo eres’”.

Administración endoscópica de mitomicina

El gel de mitomicina, conocido comercialmente como Jelmyto, se administra en seis dosis de inducción, más 11 dosis de mantenimiento mediante un procedimiento endoscópico ambulatorio.

“Primero realizamos una cistoscopia para ver el interior de la vejiga, luego pasamos un catéter hasta el riñón e instilamos la mitomicina. La mitomicina se presenta en un gel que se disuelve lentamente en cuatro o seis horas, y desciende por la pelvis renal. Desciende por el uréter hasta la vejiga y luego se elimina. En realidad es quimioterapia tópica, por lo que no tiene los mismos efectos secundarios de la terapia sistémica, como la caída del cabello”.

Según el ensayo OLYMPUS, los efectos secundarios más frecuentes son estenosis ureteral (44%), infección urinaria (32%), hematuria (31%), dolor en el costado (30%) y náuseas (24%).

Aplicar una amplia experiencia a nuevos enfoques

Mass General está bien posicionado para convertirse en uno de los pocos hospitales que ofrecen mitomicina en gel, dada la experiencia institucional en enfermedades similares.

Los urólogos están trabajando ahora para introducir el gel de mitomicina en los pacientes con LG-UTUC, y quizá con el tiempo incluir a otras poblaciones de pacientes.

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